Avaliação do nervo pudendo
A eletroneuromiografia do nervo pudendo é um exame altamente especializado, indicado para avaliar pacientes com sintomas como dor pélvica, incontinência urinária ou fecal, constipação, disfunção sexual e alterações da sensibilidade na região perineal. Apesar de ainda ser pouco difundido, trata-se de uma ferramenta extremamente útil na prática neurológica e uroginecológica. A minha experiência com essa técnica veio do conhecimento teórico e prático no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, após o término da minha formação continuo fazendo o exame no ambiente do consultório.
Neste texto, explico de forma objetiva como funciona o exame, quais técnicas utilizamos e como interpretamos os achados.
O que é o nervo pudendo e por que avaliá-lo?
O nervo pudendo é responsável pela inervação motora e sensitiva do assoalho pélvico, incluindo o esfíncter anal externo, uretra e estruturas genitais. Alterações nesse nervo podem causar sintomas incapacitantes e, muitas vezes, de difícil diagnóstico clínico isolado.
A eletroneuromiografia permite avaliar de forma direta a integridade dessas vias nervosas.
Como é feita a eletroneuromiografia do nervo pudendo?
O exame é composto por diferentes etapas, que se complementam para fornecer uma avaliação completa:
1. Reflexo pudendo-anal
O reflexo pudendo-anal avalia o arco reflexo sacral (S2–S4). Realizamos um estímulo elétrico no território do nervo pudendo (clítoris e glande) e registramos a resposta no esfíncter anal externo.
Mede-se a latência da resposta
Avalia-se a integridade das vias aferentes e eferentes
Interpretação dos achados
Latência aumentada:
O aumento da latência da resposta no reflexo pudendo-anal indica lentificação na condução do impulso nervoso ao longo do arco reflexo sacral (S2–S4). Esse achado pode refletir comprometimento das vias aferentes (sensitivas), das vias eferentes (motoras) ou de ambas, geralmente associado a processos de desmielinização ou disfunção axonal parcial do nervo pudendo.
Em termos clínicos, a latência prolongada sugere integridade estrutural ainda preservada, porém com condução ineficiente, sendo compatível com graus mais leves ou moderados de comprometimento neurológico. A correlação com os demais achados do exame é fundamental para melhor definição do mecanismo envolvido.
Ausência de resposta:
A ausência de resposta ao estímulo do reflexo pudendo-anal sugere interrupção mais significativa do arco reflexo, podendo estar relacionada a lesão mais extensa do nervo pudendo, comprometimento dos neurônios motores inferiores nos segmentos sacrais ou, menos frequentemente, falha técnica ou dificuldade na obtenção do registro.
Do ponto de vista fisiopatológico, esse achado costuma indicar perda funcional importante das vias envolvidas, sendo frequentemente associado a quadros mais avançados de neuropatia ou lesões com maior grau de dano axonal.
Assim como nos demais parâmetros, a interpretação deve ser realizada de forma integrada, considerando a eletromiografia com agulha, os estudos de condução e o contexto clínico do paciente.
Exemplo de resposta obtida no estudo do reflexo - estímulo elétrico no clítoris.
2. Reflexo de tosse (avaliação funcional anal)
Durante o exame, também avaliamos a contração do esfíncter anal externo durante a tosse.
Esse teste é simples, mas extremamente informativo:
Interpretação dos achados:
Resposta adequada: A presença de contração rápida, eficaz e bem definida do esfíncter anal externo durante a tosse indica preservação da integridade funcional do arco reflexo sacral. Esse mecanismo envolve aferências sensoriais desencadeadas pelo aumento da pressão intra-abdominal, processamento nos segmentos medulares sacrais (S2–S4) e resposta motora eferente mediada pelo nervo pudendo.
Uma resposta preservada sugere funcionamento adequado das vias nervosas periféricas e da unidade motora do esfíncter anal, sendo compatível com integridade neuromuscular do assoalho pélvico.
Resposta diminuída ou ausente: A redução da intensidade da contração ou a ausência de resposta do esfíncter anal externo durante a tosse sugere comprometimento do sistema neuromuscular do assoalho pélvico. Esse achado pode estar associado a lesões do nervo pudendo, disfunção dos neurônios motores inferiores nos segmentos sacrais ou alterações secundárias à desnervação crônica da musculatura esfincteriana.
Além disso, pode refletir falha na coordenação reflexa entre o aumento da pressão intra-abdominal e a resposta contrátil do esfíncter anal, tendo relevância clínica especialmente em pacientes com incontinência fecal.
A interpretação deve sempre ser realizada em conjunto com os demais achados do exame, incluindo a eletromiografia com agulha e os estudos de condução e reflexos sacrais, permitindo uma análise mais precisa do nível e do tipo de comprometimento.
3. Eletromiografia quantitativa do esfíncter anal (inervado pelo pudendo)
Realizamos o estudo com eletrodo de agulha no esfíncter anal externo.
A análise quantitativa permite:
Avaliar sinais de desnervação ativa;
Identificar reinervação crônica;
Caracterizar padrão neurogênico;
Interpretação dos achados:
Durante a análise da eletromiografia com agulha, a presença de potenciais de unidade motora com aumento da amplitude e da duração indica processo de reinervação crônica. Esse achado ocorre quando fibras musculares previamente desnervadas passam a ser reinervadas por brotamentos colaterais de neurônios motores adjacentes preservados. Como consequência, forma-se uma unidade motora maior, com maior número de fibras musculares sob controle de um único neurônio, resultando em potenciais mais amplos, de maior duração e frequentemente polifásicos. Esse padrão é característico de lesões neurogênicas crônicas, sugerindo que o processo não é recente e que houve tentativa de compensação pelo sistema nervoso periférico.
4. Condução sensitiva do nervo dorsal do pênis (ou clitóris)
Esse estudo avalia a via sensitiva distal do nervo pudendo.
Estimulamos o nervo dorsal do pênis (ou clitóris)
Registramos o potencial sensitivo
Interpretação dos achados
Aumento de latência:
O aumento da latência do potencial sensitivo indica lentificação da condução nervosa, geralmente associada a comprometimento da bainha de mielina. Esse padrão é característico de processos desmielinizantes, nos quais há prejuízo na velocidade de propagação do impulso ao longo das fibras nervosas, mesmo com preservação relativa do número de axônios.
Clinicamente, pode estar associado a alterações qualitativas da sensibilidade, como parestesias ou sensação de resposta retardada a estímulos. Em alguns casos, pode representar estágio inicial de neuropatia, precedendo perda axonal mais significativa.
Quando solicitar o exame?
O exame deve ser considerado quando há suspeita de comprometimento neurológico do assoalho pélvico, especialmente em casos em que exames de imagem são normais ou inconclusivos.
Conclusão
A eletroneuromiografia do nervo pudendo é um exame completo, que avalia tanto componentes motores quanto sensitivos, além de reflexos sacrais importantes. Quando bem indicada e corretamente executada, fornece informações valiosas para o diagnóstico e direcionamento terapêutico.